Imię i nazwisko:					 Miejsce, data…………………………
Adres zamieszkania:



Prezes Zarządu
Państwowego Funduszu
Rehabilitacji 
Osób Niepełnosprawnych
al. Jana Pawła II 13
00 – 828 Warszawa

	
Skarga na brak dostępności

	W związku z treścią art. 32 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wnoszę skargę na działalność Zakładu Karnego w Łowiczu(ul. Wiejska 3, 99-400 Łowicz) w związku z niezapewnieniem dostępności w zakresie określonym we wniosku o zapewnienie dostępności złożonym przeze mnie w dniu ……………………………….. 
	Jednocześnie informuję, że podmiot, z którego działalnością związane było żądanie dostępności, nie zapewnił dostępności w sposób i terminie określonym przeze mnie we wniosku (art. 31 ust. 1 ustawy)/nie zapewnił dostępności w określonym przez siebie terminie  (art. 31 ust. 2 ustawy)/nie zapewnił dostępności alternatywnego w związku ze stwierdzonymi trudnościami technicznymi lub prawnymi (art. 31 ust. 3 ustawy).*
	W załączeniu przesyłam kopię żądania zapewnienia dostępności przesłanego do Zakładu Karnego w Łowiczu.



_____________________
        podpis


*niewłaściwe skreślić