Zakład Karny w Łowiczu
ul. Wiejska 3
99-400 Łowicz


Wniosek o zapewnienie dostępności

	W związku z treścią 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami wnoszę o zapewnienie dostępności architektonicznej/informacyjno-komunikacyjnej* w komunikacji z Zakładem Karnym w Łowiczu.

1. Dane osoby wnioskującej o zapewnienie dostępności:
Imię i nazwisko _______________________________________________________
Adres zamieszkania_______________________________________________

2. Bariera utrudniająca lub uniemożliwiająca dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Kontakt z wnioskodawcą (należy wypełnić właściwą opcję):
* listownie, na adres:__________________________________________________
* mailowo, na adres: __________________________________________________
* telefonicznie, na numer telefonu: ______________________________________

4. Proponowany sposób zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________
       data i podpis

*niewłaściwe skreślić